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泰迪犬白内障的诊断与治疗
2016-02-01 09:44:51 浏览:2662
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随着人们生活水平、消费水平的日益提高和家庭规模的缩小,宠物开始走进家庭并逐渐成为家庭中的一员,其活动也成为人们生活中的一部分。据资料显示,目前中国国内共有各类宠物超过1亿只,有关人士预计,在未来5年内这个数字会增长5倍。方兴未艾的宠物热吸引了越来越多人的关注,人们在生活水平提高的同时对宠物的待遇也越来越好,宠物的寿命也相应的得到提高。我国宠物医学在20世纪90年代起步,经过十几年的高速发展,已向着人医技术的水平靠近,同时也积极和世界先进水平接轨,而白内障这种与年龄呈正相关的眼科疾病也开始频繁的出现在宠物医师的面前。

1 白内障的分类

医学上,晶状体囊或晶状体发生浑浊时被定义为白内障,各种动物均可发生[1]。白内障在人医上较常见,在我国,它是致盲率第二的眼科疾病,但它同时也是一种较容易治愈的眼科疾病,在人医方面对该病的认识和处理经验也比较充足,而在兽医领域,对该病的介绍和认识却相对甚少。

白内障的分类方法有多种,可以按白内障的成熟度、病因、位置、外形或出现的时间等来分类,或者相互重叠。比较常见的是按成熟度和病因这两种分类方法。

1.1 成熟度分类法

若按成熟度分,白内障则可分为初期、发育期、成熟期、隆起期、超熟期、Morgagnian期(也有的只分为初期、发育期、成熟期、超熟期四期)。

1.1.1 初期 浑浊少,未完全阻碍光线进入视网膜,对视力影响不大。

1.1.2 发育期 比初期成熟,视力衰退但仍未完全阻碍光线进入视网膜。

1.1.3 成熟期 完全阻碍光线进入视网膜,可见不透明的白色。

1.1.4 隆起期 晶状体纤维肿大,晶状体自身增大。

1.1.5 超熟期 晶状体蛋白经历溶解和吸收的过程和并发晶状体缩小。

1.1.6 Morgagnian期 超熟期的一个阶段,在这阶段整个晶状体皮质经过重吸收,晶状体核停留在晶状体囊底部。

1.2 病因分类法

按病因则可分为老年性白内障、先天性白内障、外伤性白内障、并发性白内障、继发性白内障[3]、代谢性白内障、营养性白内障和中毒性白内障。有的也认为代谢性白内障、营养性白内障和中毒性白内障都可以归入并发性白内障中[2]。

1.2.1 先天性白内障 先天性白内障可分两种,一种是可遗传性的,一种则是不可遗传性的。不可遗传性的先天性白内障是由于晶状体及其囊在母体内发育时异常,发育畸形,致出生后所表现的白内障,一般需要在犬眼睑睁开后才能观察得知。而可遗传性的白内障则是由遗传基因决定。

1.2.2 老年性白内障 主要见于8岁~12岁的老龄犬,同时也是最常见的白内障之一,是因晶状体纤维退行性老化而引致的晶状体浑浊[1],其机理至今尚未完全清楚,只知道与自由基、紫外线、全身疾病如糖尿病、高血压等众多因素有关。

1.2.3 外伤性白内障 因各种钝性或锐性物体刺穿角膜或其他眼眶内组织的机械性损伤导致晶状体营养障碍引发的白内障。

1.2.4 并发性白内障 指由全身或眼局部的病变引起的白内障,如糖尿病引起的长时间血糖增高,导致机体代谢障碍,就经常会并发白内障,而据资料显示,糖尿病并发白内障的几率高达60%[3]。

1.2.5 继发性白内障 继发于严重的眼部炎症的白内障,如葡萄膜炎、视网膜疾病等。

而在宠物犬中,最常见的是老年性白内障、先天性白内障和外伤性白内障,其次是激素异常和中毒等原因引起的白内障。小方宗次等认为6岁以前的犬无其他原因而发生白内障时,则可怀疑为遗传性因素所致的先天性白内障[4]。

2 白内障的诊断

2.1 临床症状

目前,在国内对犬白内障进行诊断的主要依据是该病的临床症状,当犬出现视力衰退的症状,如步履蹒跚、在陌生环境中行走时常碰撞到物体、看不见抛过来的球、出现斜视、易受惊、对周围声响异常敏感,对陌生人有攻击倾向,对危险视而不见等时,就可以怀疑患有白内障。

2.2 实验室检查

用10 g/L托吡卡胺散瞳后,由助手将患犬带进暗室里并进行保定,再由兽医用裂隙灯或检眼镜进行检查。如果实验室没有检眼镜等设备,也可以用小电筒、放大镜组成一个简易装置来检查[5]。

彻照法检查,晶状体周边或后极部有点状暗影,即可怀疑。

裂隙灯显微镜检查,晶状体周边或后极部有点状混浊,皮质尚透明;或晶状体后极出现水疤样改变,即可判断为白内障。

2.3 超声检查

利用眼科超声仪可明显地分辨出眼内各种构造,而且影像清晰,效果很好。一般检查白内障需采用7.5 MHz以上的小型超声探头,对大型犬,检查眼球后结构则需用到5 MHz的探头,如需得到更清晰的影像则需使用更高频率的探头。当患犬眼部疼痛或动物极度不配合时则需进行镇静或局部麻醉,乃至全身麻醉[6]。正常犬晶状体在B超仪上仅晶状体前囊和后囊有明显回声,当晶状体周边部分有明显弱回声或强回声时,即可判断该犬患有白内障。

3 白内障的治疗

3.1 非手术治疗

早期白内障尚可通过持续的使用扩瞳剂提高视力或使用其他药物来缓解发病过程,如使用白内停、卡他林等眼药水防止晶体不溶性蛋白质的形成和积累,一般对老年性白内障,糖尿病性白内障较为有效。但这些药物只能起到延缓晶状体发生浑浊的时间,而且疗效不明显,通常只用于预防用途。Glover T D[7]等认为单靠药物是不能治愈白内障的,要彻底的清除白内障,只有通过手术切除浑浊的晶状体这一途径。

3.2 手术治疗

随着眼科医学技术和器械的发展,白内障手术也经历了更新换代,从最初的白内障囊内切除术到现在最先进的激光乳化白内障吸除术,现在最常用的白内障手术主要有3种,分别是白内障囊内切除术(Intracapsular cataract extraction,ICCE)、白内障囊外切除术(Extracapsular cataract extraction,ECCE)、白内障超声乳化术(Phacoemulsification,Phaco)。

3.2.1 手术前的准备 手术前,应对患犬再次作细致、详尽的全身检查,包括眼科检查、血液检查、尿液检查。还应做好普通手术器械、眼科手术器械和手术药品的准备。

其中,眼科检查包括检查患眼是否是单纯性的白内障,有无葡萄膜炎、视网膜萎缩、角膜结膜炎、青光眼或其他类型的角膜浑浊,如有则应在治愈这些疾病或该疾病受到控制时才可进行白内障手术。还有就是要看看晶状体有无脱位,是否膨胀肿大,如晶状体有脱位或肿大的话,是不应做白内障手术的。另外也可用B超和视网膜电图对眼内视网膜进行分析诊断。

而全身检查则包括检查尿素氮、肌酐水平是否正常,以及有无糖尿病、高血脂等症状,如有这类全身疾病也是应优先处理或控制这些疾病后才进行白内障手术。

在手术前还要告知畜主,手术后需要有人长时间的照顾犬只,包括定时复检、定时用药、定时照顾等,让畜主有心理准备和适当人选去担当这类工作。

3.2.2 白内障囊内切除术 白内障囊内切除术(ICCE)是第一代的白内障清除手术,20世纪70年代在人医上盛行一时。一般是采用α­糜蛋白酶溶解睫状悬韧带或是机械性的撕开摘除晶状体。由于是整个晶状体摘除,所需要的切口较大约15 mm,且有诱发玻璃体脱出和视网膜脱落的潜在危险,所以建议一般不要采取这种手术方法。该手术只适应于老年性白内障有晶体硬核或晶体脱位者。

3.2.3 白内障囊外切除术 白内障囊外切除术(ECCE)是第二代的白内障清除手术,它不会像白内障囊内切除术那样会引起玻璃体脱出而且可以植入人工晶状体纠正术后屈光视力,但该手术需要用到眼科显微镜。通常白内障囊外切除术会与人工晶状体植入手术一起完成,但仍需对患犬的全身状况、眼球状况等信息作出评估,综合考虑后,才能由兽医作出是否进行人工晶状体植入的决定。

手术前48 h应用氯霉素眼药水滴患眼清洗结膜囊,每天5次~6次,每次1滴;滴眼药水前先洗净双手,滴药时勿压迫眼球[8]。术前24 h禁饮食,用涂有凡士林的剪刀剪去眼睫毛,用10 g/L托吡酰胺或阿托品散瞳,用20 g/L碘酊消毒眼周[9]。

术前15 min,肌肉注射硫酸阿托品1 mL,5 min后,按0.03 mL/kg肌肉注射复方氯胺酮。等10 min后眼球不再颤动,瞳孔对光反射消失时进行手术[10]。

首先,在角膜缘或巩膜边缘的上方做长约12 mm的板层切口。切口内行前房穿刺,用截囊针在前房内采用连续环状撕囊,撕破前囊膜。再根据晶状体核的大小用角膜剪适当的扩大板层切口。用压迫法挤压出晶体核,在保持前房一定深度的情况下,用双腔注吸针管,吸除晶体皮质。于前房和囊袋内注入黏弹剂(透明质酸钠),此时将人工晶体通过角膜切口植入囊内。手术完毕,用10/0的尼龙线关闭切口达水密状态。

ECCE的优点:不像白内障囊内摘除术(需要等待白内障成熟才能做手术),在白内障成熟前就可以做手术。术后病犬视力明显提高,且并发症较少。缺点:要一台较好的眼科显微镜,一套显微手术器械才可完成现代ECCE,手术切口较大,并且会引起患眼散光及其它手术并发症,但术后并发症比ICCE相对减少。

3.2.4 白内障超声乳化术 白内障超声乳化术(Phaco)是第3代的白内障清除手术,国外兽医已开始广泛将这项技术应用于临床。

白内障超声乳化术是用探针直接传递超声能量使晶状体破裂乳化并被吸出的一种白内障摘除术。该手术可最大程度地保护晶状体后囊。

手术前1 h对犬的手术眼用10 g/L托吡卡胺散瞳,手术前20 min对犬用速眠新(0.15 mL/kg)进行全身麻醉,手术前5 min用盐酸奥布卡因滴眼液对手术眼进行局麻。

(1)在犬的角膜上方作以穹窿为基底的结膜瓣,在角膜缘后1.5 mm处应用标定深度为300  μm的钻石刀作垂直切口,也可以应用其他刀模作切口,深度约为巩膜厚度的二分之一。然后应用圆头的钻刀或隧道刀在约300  μm的深度的平面上剖削,形成一个光滑平整的手术刨面。在达到角膜缘时,板层刀应稍微抬起,在同样深度的角膜层向前分离,越过角膜缘进入透明角膜约1 mm。应用3 mm~3.2 mm宽的前房穿刺刀,在平行巩膜面方向穿刺进入前房。

(2)连续环状撕囊,提高超声乳化的效果,减少对眼组织的损害。用撕囊钳夹住囊的游离边缘向中心牵引,牵引力与囊在同一平面的张力相拒抗,并超过囊的最大张力,在撕囊过程中要注意用力的方向与需要撕囊的方向成直角。

(3)在保持灌注的前提下把探针伸入前房,使乳化头直接接触到晶状体的赤道部,然后将脚踏板调至3档位置开始乳化,避免乳化头被核组织堵塞,单次超声发射时间约2 s~3 s;接着将脚踏板回复到第2档以保持合适的流动速率。乳化应由核的赤道部开始在整个核的厚度上进行,尽量在较宽的中央核区乳化除去晶状体。

(4)完成超声乳化后,用注/吸(I/A)手柄来吸取剩余的晶状体皮质。将真空水平控制在8 kPa~9.33 kPa(60 mmHg~70 mmHg);将乳化头伸进前房,在单纯灌注状态下接近皮质;调至第2档启动抽吸使皮质粘在抽吸口上,并持续吸引,使皮质完全堵塞抽吸口;将I/A头移向中央,这样可使皮质从附着位脱落;将真空水平调至最大,皮质脱落;真空回复到最低水平,进入下一次的I/A循环。

手术切口用10/0尼龙线进行3个~4个结节缝合,缝合完后,在球结膜下注射庆大霉素2万单位[11]。

优点:角膜切口小,术后炎症较轻,晶状体较易摘除,术后可以保持眼球形状。缺点:其所需设备器械比较昂贵,对兽医的技术和经验要求较高,手术也有发生后发障和其他并发症的潜在危险。

3.2.5 术后常见并发症 一般常见的术后并发症有:

(1)前色素膜炎(前葡萄膜炎)。出现这种情况多是遗传缺陷造成,通常局部或全身、系统性的使用抗炎药就可以治愈。

(2)角膜水肿。一般多发于切口附近,通常是由于手术时角膜内皮的机械性损伤而造成的,是暂时性的,不用特别治疗就可以痊愈。

(3)术后眼压升高。此并发症的出现理论上是由手术时灌吸的角度、术后感染的产物或黏弹剂阻塞造成。一般可用缩瞳药来增加房水的流出来减低眼球内压。

(4)角膜糜烂或溃疡。通常是全身麻醉导致的,自损伤和术前局部用药也会诱发该并发症的出现,外科医生应时刻注意并避免这种情况的出现,一般禁用类固醇药物。

(5)前房积血。一般是由于过度兴奋、活泼,吠叫,自损伤,葡萄膜炎,视网膜脱落等原因造成,所以术后要给犬只佩戴颈圈并让其保持安静。

(6)眼压过低。由于手术创口漏出造成,良好的伤口缝合可以避免该情况的出现,但偶尔的出现也是很正常的。可以用一些干的纤维海绵放置在创口边缘来判断是否有漏出,并在漏出部再次缝合[2]。

(7)后发性白内障。指术后晶状体后囊形成浑浊。ECCE和ECCE联合植入人工晶状体手术发生后发障的发生率较高,但大多数浑浊较轻微,不影响视力,严重的可行YAG激光后囊切开术,视力可有明显提高[13]。

3.2.6 术后护理 白内障的术后护理非常重要,如果术后没有护理好,会对手术效果造成很多不良影响。一般术后2 d~5 d就可见犬视力有明显的提升,但这个时间受很多因素(如术前眼球状况、狗的行为、习惯、平时的生活习性等)影响。此阶段,主人要对犬只多给予照顾,要防止其发生脱水、咳嗽、过度兴奋等症状;要经常给手术眼滴眼药水;给患犬带上颈圈,防止抓伤;定时复检等。

药物处理:用类固醇抗炎药加速创口缝合部的愈合,但是在出现角膜溃疡时,应马上停止用类固醇药物直到溃疡痊愈才能继续使用;术后都应使用广谱的抗生素来防止细菌感染;使用局部散瞳药(如阿托品、托吡卡胺)治疗手术后的葡萄膜炎,加快房水的流出,减轻眼球肿胀;使用抗青光眼药物减轻术后眼内压升高的影响。

4 小结

由于在兽医领域,对犬白内障的认识和重视不足,以至多数患病犬未能得到及时的治疗而致盲,本文从该病的分类、诊断与治疗等方面做了简要的概述,希望在一定程度上填补这方面的空白,为兽医工作者及爱犬的主人对该病诊断和治疗提供参考。


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